Productaanbod voor de logistiek van moedermelk in de NICU

Medela ondersteunt NICU's met een uitgebreid productaanbod van logistieke oplossingen voor het voeden van prematuren. Deze producten voor neonatale zorg helpen bij het standaardiseren en optimaliseren van het logistieke traject, zodat er geen kostbare melk verloren gaat, er voldoende moedermelk aan de premature baby wordt gegeven en de kwaliteit behouden blijft.

In de onderstaande illustratie zien we de weg die de moedermelk aflegt in de NICU. Het productaanbod voor de logistiek van moedermelk van Medela biedt oplossingen die deze hanteringsstappen ondersteunen.

Moedermelk afkolven

Als de baby niet aan de borst kan drinken of niet in staat is om melk uit de borst te zuigen, heeft de moeder hulp nodig bij het initiëren en op peil houden van de melkproductie. De fysiologische en emotionele uitdagingen die gepaard gaan met de scheiding van moeder en kind kunnen, naast onvoldoende borststimulatie, de borstvoeding nadelig beïnvloeden en de kans op complicaties vergroten. Dit betekent dat veel moeders van premature baby's de lactatie niet door het geven van borstvoeding, maar met afkolven moeten initiëren en op peil houden. Het afkolven van melk kan voor moeders van premature baby's een grote uitdaging zijn.

Als het initiëren van de lactatie wordt uitgesteld en de moeder vanaf het begin niet consistent afkolft, kan het moeilijk zijn om te zorgen voor voldoende melkproductie op de lange termijn. Daarom zijn de beschikbaarheid van geschikte apparatuur en tijdige ondersteuning van essentieel belang. Moeders die geïnformeerd zijn over de beschermende eigenschappen hun melk, zullen een sterkere motivatie hebben om hun melkproductie in stand te houden, ondanks de stress en zorgen die het verblijf van hun baby in de NICU met zich meebrengt. Het is belangrijk om te benadrukken dat een moeder de lactatie moet initiëren, opbouwen en op peil houden zodat de melkproductie zich kan ontwikkelen. Het is belangrijk om realistische verwachtingen te scheppen door moeders te vertellen dat de melkproductie na verloop van tijd zal toenemen. Om te zorgen dat de moeder in de aankomende weken en maanden voldoende hoeveelheden melk kan produceren, zijn de volgende interventies van belang:

  • Moeders leren hoe ze met hun handen de borsten kunnen masseren
  • Vroeg melk afnemen: door al binnen het eerste uur na de geboorte af te kolven, zal er een hoger melkvolume worden opgevangen dan als dit binnen de eerste zes uur wordt gedaan. Daarbij zorgt het ervoor dat de melkproductie de weken erna groter is
  • Initiëren van lactatie met de speciaal ontworpen, op onderzoek gebaseerde initiatietechnologie van Symphony PLUS
  • Regelmatig afkolven: moeders die meer dan zes keer per dag afkolven, produceren meer melk dan moeders die minder vaak afkolven. Het gebruik van opvangflesjes die zijn afgestemd op de hoeveelheid afgekolfde melk, kan in de eerste dagen de verwachtingen van de moeder reëel houden
  • Dubbel kolven: dit leidt tot een verhoogde melkproductie, evenals het afkolven aan het bed direct na of zelfs tijdens huid-op-huidcontact

Het melkvolume maximaliseren: het Symphony borstkolfsysteem

De weg die de moedermelk in het ziekenhuis aflegt, begint vaak bij de unieke Symphony borstkolf met de programmakaart Symphony PLUS (met daarop de programma's INITIATE en MAINTAIN). Een borstkolf van ziekenhuiskwaliteit wordt onder andere gebruikt om de melkproductie te maximaliseren. Een tweede reden is om ervoor te zorgen dat de moeder als de baby thuiskomt voldoende melk produceert om haar baby te voeden.

De Symphony borstkolf heeft de juiste eigenschappen en accessoires om de moeder tijdens de gehele lactactieperiode betrouwbaar te ondersteunen.

Ondersteuning tijdens de eerste lactatiedagen: de initiatietechnologie van Medela

Het INITIATE programma ondersteunt moeders die afhankelijk zijn van de borstkolf om de melkproductie met succes te initiëren. Een belangrijk voordeel van het programma is dat, tijdens een 15 minuten durende sessie, de frequentie van de patronen varieert en er pauzes worden ingelast. Dit onregelmatige zuigpatroon bootst dat van een voldragen baby in de eerste dagen na de geboorte na, voordat er een toeschietreflex optreedt. Daarom dient het INITIATE programma te worden gebruikt tot de moeder in drie opeenvolgende kolfsessies 20  ml of meer afkolft. Daarna kan de moeder overschakelen op het MAINTAIN programma, dat is ontworpen om na de secretoire activatie (lactogenese II) op een efficiënte manier melk af te kolven.

Onderzoek heeft aangetoond dat

  • het INITIATE programma zeer geschikt is voor moeders van premature en voldragen baby's
  • moeders die het INITATE programma en vervolgens het MAINTAIN programma gebruiken, gedurende de eerste twee weken dagelijks significant meer melk produceren
  • moeders die afhankelijk zijn van een kolf, voldoende melk afkolven om exclusieve voeding met moedermelk voor hun baby mogelijk te maken

De natuur nabootsen om de melkproductie te optimaliseren: het MAINTAIN programma met 2-Phase Expression technologie

Aan het begin van een borstvoeding, d.w.z. vóór de toeschietreflex, zuigt de baby snel. Als de melk tijdens de lactatie begint te stromen, gaat dit over in een trager zuigpatroon. Het MAINTAIN programma is ontwikkeld om deze twee zuigfasen te imiteren. Bij de Symphony begint deze op onderzoek gebaseerde 2-Phase Expression technologie met een stimulatiefase met een hogere frequentie van 120 cycli per minuut om de toeschietreflex te stimuleren. Zodra de melk begint te stromen, kan de moeder overschakelen naar de afkolffase, met ongeveer 60 cycli per minuut, om op een comfortabele en efficiënte manier melk af te kolven. De moeder moet zodra de melk gaat stromen, overschakelen van de stimulatie- naar de afkolffase en het vacuüm van de afkolffase op een zo hoog mogelijk niveau instellen dat nog comfortabel voelt. Bij gebruik onder deze voorwaarden heeft de Symphony borstkolf bewezen

  • comfortabel te zijn
  • efficiënt te zijn
  • aan te voelen als de baby
  • meer melk op te vangen in minder tijd
  • te helpen de melkproductie op peil te houden

Dubbel kolven

De Symphony borstkolf is ontworpen voor dubbel kolven. Hoewel voor de hand ligt dat het gelijktijdig afkolven van beide borsten tijd bespaart, heeft onderzoek ook aangetoond dat moeders 18% meer melk produceren als zij dubbel kolven met de 2-Phase Expression technologie in vergelijking met enkelzijdig afkolven. Verder blijkt dat bij gebruik van een dubbele kolf de borsten beter worden geleegd doordat dit een extra toeschietreflex stimuleert, en dat de afgekolfde melk een hogere energiewaarde heeft.

Moedermelk opvangen

Nadat de moedermelk is afgekolfd, moet de melk worden gehanteerd en bewaard. Dit gaat gepaard met het risico op verlies van voedingswaarde en besmetting. Daarom is het belangrijk om best practices te gebruiken voor het omgaan met moedermelk.

De procedures voor het hanteren van moedermelk zijn vaak complex en tijdrovend en moeten omwille van de efficiëntie worden gestroomlijnd. Instellingen dienen de verwerkingsprocedures voor melk te standaardiseren met het oog op het minimaliseren van:

  • verspilling van melk door onnodig overgieten tussen flesjes
  • verlies van kwaliteit of werkzaamheid van bestanddelen in de melk
  • besmetting van de melk
  • risico op verwisseling tussen patiënten

De juiste oplossing voor alle behoeften en processen: afkolfsets en flessen van Medela

Elk ziekenhuis is uniek en vraagt om een andere oplossing. Medela biedt complete productoplossingen die geschikt zijn voor elke specifieke situatie.  De afkolfsets en flessen zijn zowel verkrijgbaar in herbruikbare als in disposable vorm. In ziekenhuizen die sterilisatie- of desinfectieprocessen gebruiken, kunnen de herbruikbare producten van Medela worden geautoclaveerd en door meerdere moeders worden gebruikt. De disposable verbruiksartikelen van Medela zijn specifiek ontworpen als hygiënische oplossing teneinde infecties te elimineren en desinfectie- of sterilisatieprocessen in ziekenhuizen overbodig te maken.

Disposable producten van Medela zijn verkrijgbaar als Ready-to-Use en EO-steriele variant. Ze zijn bedoeld voor eenmalig gebruik of gebruik voor één dag in een ziekenhuisomgeving en hoeven voor het eerste gebruik niet te worden gereinigd.

Alle producten van Medela die in contact komen met moedermelk, zijn vervaardigd van materiaal dat geschikt is voor voeding en BPA-vrij is.

Borstschilden en flessen in verschillende maten

Bij het afkolven is het belangrijk dat de moeder de juiste maat borstschild gebruikt. Een verkeerde maat kan ongemak en wrijving veroorzaken en kan de melktoevoer zelfs beperken. Medela borstschilden zijn dan ook verkrijgbaar in verschillende maten.

De moedermelkflesjes van Medela zijn voorzien van kleine, nauwkeurige volumeaanduidingen om de hoeveelheid afgekolfde melk nauwkeurig en eenvoudig te kunnen controleren en registreren. Ze zijn verkrijgbaar in verschillende maten, van 35 ml tot 250 ml. Indien mogelijk dient melk te worden bewaard in een fles van de juiste grootte. De maat kan afgestemd zijn op het volume dat de moeder afkolft, of op het volume dat per dag of zelfs per sessie aan de baby wordt gegeven. In elk geval dienen de processen steeds gericht te zijn op het minimaliseren van het aantal keren dat de melk in een andere verpakking moet worden gegoten. Hierdoor worden risico's ten aanzien van hygiëne verminderd, wordt verspilling van melk voorkomen en bespaart u tijd, opslagruimte en materiaal.

De disposable colostrumcontainer van Medela is speciaal ontwikkeld voor moeders en deskundigen in de gezondheidszorg. De gewelfde bodem is zo ontworpen dat er minder colostrum en moedermelk verloren gaat bij de overdracht naar een spuit. De kleinste maat (35 ml) is bedoeld om de moeder tijdens het kolven gemotiveerd te houden. Het kleine formaat zorgt ervoor dat de verwachtingen van de eerste melkproductie wat realistischer zijn.

Flessen etiketteren en volgen

Om het risico op fouten bij het geven van afgekolfde melk te beperken, dienen specifieke protocollen te worden geïmplementeerd. Het geven van afgekolfde melk aan de verkeerde baby kan ongewenste gevolgen hebben voor de NICU-baby. Bovendien kunnen fouten in de melkadministratie stress veroorzaken bij de moeder. Het is daarom van vitaal belang om de melkproductie te monitoren en de afgekolfde melk te volgen.

Moedermelk volgen, transporteren en opwarmen

Kolflogboek

Het kolflogboek is bedoeld voor moeders die afhankelijk zijn van de borstkolf. Het logboek helpt de moeder om een realistische verwachting te hebben van het kolven, geeft nuttige tips, suggesties en informatie over de voordelen van moedermelk. Het is tevens een hulpmiddel voor professionele zorgverleners om eventuele problemen met de melkproductie te constateren en hierop vroegtijdig actie te ondernemen.

Voorgedrukte etiketten

Om optimale voeding voor de baby te waarborgen is het na het afkolven van groot belang dat de melk veilig in de NICU wordt bewaard. Dit betekent ook correcte etikettering, waardoor verwisseling van melk wordt beperkt. De voorgedrukte etiketten van Medela zorgen ervoor dat de juiste melk kan worden gevonden.

Hiervoor moeten op de etiketten de volgende gegevens worden ingevuld:

  • Naam van de baby
  • Datum van afkolven
  • Tijdstip van afkolven
  • Hoeveelheid afgekolfde melk

Deze basisinformatie zorgt ervoor dat de melk van de moeder naar haar eigen baby gaat. Daarnaast kan het, als de melk is bevroren in een container die niet rechtop is bewaard, moeilijk zijn om te bepalen hoeveel melk de container bevat.

Verder kan er door specifieke plaatsen in koelkasten en diepvriezers te reserveren en gebruik te maken van geëtiketteerde laden, worden gezorgd dat de volgorde behouden blijft en verwisseling of onduidelijkheid wordt voorkomen.

Behoud van de koudeketen

De moeder die thuis afkolft terwijl haar baby nog in de NICU ligt, moet enkele belangrijke stappen volgen om de kwaliteit van de melk te behouden:

  • De melk moet na het afkolven onmiddellijk worden gekoeld
  • De koudeketen mag niet worden onderbroken
  • Of de melk moet worden bevroren of gewoon koel moet worden gehouden is afhankelijk van criteria zoals de afstand huis-ziekenhuis, de hoeveelheid melk die er al voor de moeder in de NICU wordt bewaard, en het ziekenhuisbeleid.

Koeltas

Bij het vervoer van moedermelk van huis naar de NICU kan het behoud van de koudeketen een uitdaging zijn. De flessen melk moeten op de juiste temperatuur worden vervoerd. Hiervoor heeft Medela de Koeltas ontwikkeld. Bij gebruik van een vooraf bevroren koelelement, behoudt het speciale isolerende materiaal van de tas de lage temperatuur en blijft de melk koel of bevroren.

Moedermelk bewaren

Hoewel invriezen in de NICU noodzakelijk kan zijn, heeft dit wel gevolgen voor bepaalde bestanddelen in de moedermelk. De meeste van deze veranderingen zijn onschuldig, maar de melk verliest wel iets van zijn waarde ten opzichte van verse melk. Voldragen baby's nemen bijvoorbeeld dagelijks miljoenen levende cellen op uit de melk van hun moeder. Helaas overleven deze cellen het vriesproces niet.

Het is van cruciaal belang richtlijnen voor koelen en invriezen op te stellen om minimaal verlies van voedingsstoffen, groeifactoren en vele andere beschermende componenten in melk te garanderen.

Richtlijnen voor het bewaren van moedermelk in de NICU

De richtlijnen voor het bewaren en ontdooien van melk variëren naar gelang de omgeving (thuis, kraamafdeling of NICU) en de toestand van de baby (NICU, hoog-risico baby, gezonde voldragen baby of ouder). In alle gevallen, en met name in de NICU, dient de bewaartijd zo kort mogelijk te zijn.

 

De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en betreffen de weg die de moedermelk aflegt in de NICU.

Moedermelk is een dynamische, levende vloeistof met unieke eigenschappen die van invloed kunnen zijn op de hanterings- en bewaarprocessen. Het is bijvoorbeeld duidelijk zichtbaar dat het vet in de melk na het afkolven naar boven drijft en een laag vormt bovenin de opvangcontainer. Als essentiële melkbestanddelen, zoals vet, niet goed worden gemengd, kunnen er door het verdelen en overgieten van melk tussen containers verschillen in voedingswaarde optreden. Voor een optimale voedingsconsistentie tussen voedingen en het overbrengen van de melk, moeten de volgende stappen worden gevolgd:

  • De melk moet vóór elke hanteringsstap voorzichtig worden gedraaid om de bestanddelen opnieuw te mengen
  • Omdat vet het meest variabele bestanddeel van moedermelk is, kan de voedingsconsistentie worden verbeterd door het samenvoegen van meerdere porties afgekolfde melk voor de voeding van één dag
  • Om zowel de kwantiteit als de kwaliteit te behouden, dient het overgieten van melk tussen verschillende containers tot een minimum te worden beperkt

Elke overbrenging van melk kan leiden tot verlies, wat met name van belang is als er sprake is van kleine hoeveelheden, zoals bij colostrum. Voor baby's die de eerste dagen na de geboorte niet worden gevoed, is het van groot belang het colostrum zorgvuldig te hanteren en te gebruiken.

Het noteren van het melkvolume op de container vóór invriezen helpt bij latere hanteringsstappen. Bijvoorbeeld bij het bepalen welke melk er voor voedingen moet worden gebruikt, het berekenen van de juiste hoeveelheid verrijkend middel en om te waarborgen dat de container groot genoeg is om de verrijker te kunnen toevoegen. De volgende eenvoudige stappen kunnen het aantal keren dat melk moet worden overgegoten beperken:

  • Het melkvolume vóór het invriezen op het etiket van de container noteren
  • Voldoende ruimte vrij houden in de container zodat de melk tijdens het invriezen kan uitzetten en voor het toevoegen van verrijkende middelen, met name vloeibare varianten
  • De richtlijnen van de fabrikant volgen bij het toedienen van een verrijkend middel; sommige fabrikanten schrijven toevoeging bij een specifieke temperatuur of tijdstip vóór de voeding voor

Alle melk die wordt afgekolfd dient te worden geëtiketteerd conform de volgorde van afkolven. Over het algemeen is de volgorde voor het geven van melk aan de baby:

  • Colostrum zo snel mogelijk na de geboorte
  • Verse melk verdient de voorkeur boven bevroren melk
  • Bevroren melk die is afgekolfd in de eerste weken vóór bevroren melk van een latere lactatiedatum

Moedermelk opwarmen

Door geleidelijk opwarmen blijven de belangrijke, levende, bioactieve en essentiële bestanddelen van bewaarde moedermelk bewaard, en is er zo weinig mogelijk verschil met verse moedermelk.

De temperatuur heeft niet alleen aantoonbare effecten op de delicate bestanddelen van moedermelk, maar ook op de fragiele, premature baby's, die worden geboren met zeer weinig lichaamsvet, een dunne huid en onderontwikkelde thermoreceptoren en zweetklieren, wat leidt tot een ontoereikende warmteregulatie. Prematuren kunnen nog niet voelen of melk te warm of te koud is, en kunnen niet op de juiste manier reageren op temperatuursveranderingen. Volgens bepaalde theorieën kan de temperatuur van de melk de lichaamstemperatuur van de baby beïnvloeden. In veel NICU's wordt het opwarmen van voeding daarom als een belangrijke stap in het melktraject beschouwd.

Moedermelk geleidelijk ontdooien en opwarmen: Calesca

Calesca is speciaal ontworpen voor individuele zorgverlening in de NICU en is een waterloos verwarmings- en ontdooiapparaat dat de moedermelkprocessen helpt optimaliseren en standaardiseren. Calesca behoudt de kwaliteit en werkzaamheid door de moedermelk op te warmen tot lichaamstemperatuur zonder deze te verhitten. Door de eenvoudige bediening kan de familie bij de verzorging betrokken worden en is er meer flexibiliteit in de bereidingstijdstippen van de voeding. Calesca kan melk opwarmen vanaf drie verschillende aanvangstemperaturen: kamer-, koelkast- of vriezertemperatuur.

 

Om het melktraject flexibel te houden, houdt Calesca de melk warm tot 30 minuten na afloop van de verwarmingscyclus.

Moedermelk voeden

Als baby's niet aan de borst kunnen worden gevoed, moet het primaire doel zijn dat deze baby's met zo weinig mogelijk tussenstappen de kostbare moedermelk krijgen, op een manier waardoor ze hun natuurlijke orale voedingsvaardigheden kunnen ontwikkelen en de overstap naar volledige borstvoeding na ontslag uit het ziekenhuis wordt vergemakkelijkt. Met deze algemene doelstelling voor borstvoeding voor ogen dient er veel aandacht te worden geschonken aan de juiste methode voor orale voeding. Binnen NICU's krijgt het onderwerp voedingsontwikkeling steeds meer aandacht, om te zorgen dat zoveel mogelijk moeders en baby's de voordelen van borstvoeding hebben.

Medela ondersteunt NICU's met een uitgebreid productaanbod van voedingsoplossingen dat is toegesneden op de diverse uitdagingen en ontwikkelingsfasen van de premature baby in het ziekenhuis, teneinde rechtstreekse borstvoeding te vergemakkelijken.

Ga naar www.medela.com/who voor meer informatie over de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie over de duur van borstvoeding.

Literatuur

1 Lau, C. Effects of stress on lactation. Pediatr Clin North Am 48, 221-234 (2001).

2 Chatterton, R.T., Jr. et al. Relation of plasma oxytocin and prolactin concentrations to milk production in mothers of preterm infants: Influence of stress. J Clin Endocrinol Metab 85, 3661-3668 (2000).

3 Meier, P.P. & Engstrom, J.L. Evidence-based practices to promote exclusive feeding of human milk in very low-birthweight infants. NeoReviews 18, c467-c477 (2007).

4 Dewey, K.G. Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis in humans. J Nutr 131, 3012S-3015S (2001).

5 Newton, M. & Newton, N. The let-down r eflex in human lactation. J Pediatr 33, 698-704 (1948).

6 Morton, J., Hall, J.Y., Wong, R.J., Benitz, W.E., & Rhine,W.D. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 29, 757-764 (2009).

7 Jones, E., Dimmock, P.W., & Spencer, S.A. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 85, F91-F95 (2001).

8 Morton,J. et al. Combining hand techniques with electric pumping increases the caloric content of milk in mothers of preterm infants. J Perinatol 32, 791-796 (2012).

9 Hill, P.D., Aldag, J.C., & Chatterton, R.T. Initiation and frequency of pumping and milk production in mothers of non-nursing preterm infants. J Hum Lact 17, 9-13 (2001).

10 Hopkinson, J., Schanler, R., & Garza, C. Milk production by mothers of premature infants. Pediatrics 81, 815-820 (1988).

11 Furman, L., Minich, N., & Hack, M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants. Pediatrics 109, e57 (2002).

12 Parker, L.A., Sullivan, S., Krueger, C., & Mueller, M. Association of timing of initiation of breastmilk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low-birth-weight infants. Breastfeed Med (2015).

13 Meier, P.P., Engstrom, J.L., Janes, J.E., Jegier, B.J., & Loera, F. Breast pump suction patterns that mimic the human infant during breastfeeding: Greater milk output in less time spent pumping for breast pumpdependent mothers with premature infants. J Perinatol 32, 103-110 (2012).

14 Hill, P.D., Aldag, J.C., & Chatterton, R.T., Jr. Breastfeeding experience and milk weight in lactating mothers pumping for preterm infants. Birth 26, 233-238 (1999).

15 Prime, D.K., Garbin, C.P., Hartmann, P.E., & Kent, J.C. Simultaneous breast expression in breastfeeding women is more efficacious than sequential breast expression. Breastfeed Med 7, 442-447 (2012).

16 Hill, P.D., Aldag, J.C., & Chatterton, R.T. The effect of sequential and simultaneous breast pumping on milk volume and prolactin levels: A pilot study. J Hum Lact 12, 193-199 (1996).

17 Meier, P.P. Breastfeeding in the special care nursery. Prematures and infants with medical problems. Pediatr Clin North Am 48, 425-442 (2001).

18 Bier, J.A. et al. Comparison of skin-to-skin contact with standard contact in low-birth-weight infants who are breast-fed. Arch Pediatr Adolesc Med 150, 1265-1269 (1996).

19 Charpak, N., Ruiz-Pelaez, J.G., Figueroa de, C.Z., & Charpak, Y. A randomized, controlled trial of kangaroo mother care: Results of follow-up at 1 year of corrected age. Pediatrics 108, 1072-1079 (2001).

20 Hurst, N.M., Valentine, C.J., Renfro, L., Burns, P., & Ferlic, L. Skin-to-skin holding in the neonatal intensive care unit influences maternal milk volume. J Perinatol 17, 213-217 (1997).

21 Hill, P.D. & Aldag, J.C. Milk volume on day 4 and income predictive of lactation adequacy at 6 weeks of mothers of nonnursing preterm infants. J Perinat Neonatal Nurs 19, 273-282 (2005).

22 Wolff,P.H. The serial organization of sucking in the young infant. Pediatrics 42, 943-956 (1968).

23 Woolridge, M.W. the anatomy of infant sucking: Midwifery 2, 164-171 (1986).

24 Kent, J.C., Ramsay, D.T., Doherty, D., Larsson, M., & Hartmann, P.E. Response of breasts to different stimulation patterns of an electric breast pump. J Hum Lact 19, 179-186 (2003).

25 Kent, J.C. et al. Importance of vacuum for breastmilk expression. Breastfeed Med 3, 11-19 (2008).

26 Meier, P.P. et al. A comparison of the efficiency, efficacy, comfort, and convenience of two hospitalgrade electric breast pumps for mothers of very low birthweight infants. Breastfeed Med 3, 141-150 (2008).

27 Burton, P. et al. Randomized trial comparing the effectiveness of 2 electric breast pumps in the NICU. J Hum Lact 29, 412-419 (2013).

28 Mitoulas, L., Lai, C.T., Gurrin, L.C., Larsson, M., & Hartmann, P.E. Effect of vacuum profile on breast milk expression using an electric breast pump. J Hum Lact 18, 353-360 (2002).

29 Mitoulas, L., Lai, C.T., Gurrin, L.C., Larsson, M., & Hartmann, P.E. Efficacy of breast milk expression using an electric breast pump. J Hum Lact 18, 344-352 (2002).

30 Kent, J.C. et al. Volume and frequency of breastfeeds and fat content of breastmilk throughout the day. Pediatrics 117, e387-e395 (2006).

31 Prime, D.K., Geddes, D.T., Hepworth, A.R., Trengove, N.J., & Hartmann, P.E. Comparison of the patterns of milk ejection during repeated breast expression sessions in women. Breastfeed Med 6, 183 (2011).

32 Cossey, V., Jeurissen, A., Thelissen, M.J., Vanhole, C., & Schuermans, A. Expressed breast milk on a neonatal unit: A hazard analysis and critical control points approach. Am J Infect Control 39, 832-838 (2011).

33 Cossey, V., Johansson, A.B., de, H., V, & Vanhole, C. The use of human milk in the neonatal intensive care unit: practices in Belgium and Luxembourg. Breastfeed Med 7, 302-306 (2012).

34 Human Milk Banking Association of North America 2011 Best practice for expressing, storing and handling human milk in hospitals, homes, and child care settings (HMBANA, Fort Worth, 2011).

35 Jones, E. Initiating and establishing lactation in the mother of a preterm infant. Neonatal Nursing 15, 56-59 (2009).

36 Drenckpohl, D., Bowers, L., & Cooper, H. Use of the six sigma methodology to reduce incidence of breast milk administration errors in the NICU. Neonatal Netw 26, 161-166 (2007).

37 Dougherty, D. & Nash, A. Bar coding from breast to baby: A comprehensive breast milk management system for the NICU. Neonatal Netw 28, 321-328 (2009).

38 Hassiotou, F. et al. Breastmilk cell and fat contents respond similarly to removal of breastmilk by the infant. PLoS. One. 8, e78232 (2013).

39 Lawrence, R. Storage of human milk and the influence of procedures on immunological components of human milk. Acta Paediatr Suppl 88, 14-18 (1999).

40 Stellwagen, L.M., Vaucher, Y.E., Chan, C.S., Montminy, T.D., & Kim, J.H. Pooling expressed breastmilk to provide a consistent feeding composition for premature infants. Breast Med 8, 205-209 (2013).

41 Mathur, N.B., Dwarkadas, A.M., Sharma, V.K., Saha, K., & Jain, N. Anti-infective factors in preterm human colostrum. Acta Paediatr Scand 79, 1039-1044 (1990).

42 Rodriguez, N.A. et al. A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother’s colostrum to extremely low-birthweight infants. Adv Neonatal Care 10, 206-212(2010).

43 Narayanan, I., Prakash, K., Verma, R.K., & Gujral, V.V. Administration of colostrum for the prevention of infection in the low birth weight infant in a developing country. J Trop Pediatr 29, 197-200 (1983).

44 Hanna, N. et al. Effect of storage on breast milk antioxidant activity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 89, 518-520 (2004).

45 Anderson, G.H., Atkinson, S.A., & Bryan, M.H. Energy and macronutrient content of human milk during early lactation from mothers giving birth prematurely and at term. Am. J. Clin. Nutr. 34, 258-265 (1981).

46 Eckburg, J.J., Bell, E.F., Rios, G.R., & Wilmoth, P.K. Effects of formula temperature on postprandial thermogenesis and body temperature of premature infants. J Pediatr 111, 588-592 (1987).

47 Gonzales, I., Durvea, E.J., Vasquez, E., & Geraghty, N. Effect of enteral feeding temperature on feeding tolerance in preterm infants. Neonatal Netw 14, 39-43 (1995).

48 Knobel, R. & Holditch-Davis, D. Thermoregulation and heat loss prevention after birth and during neonatal intensive-care unit stabilisation of extremely low-birthweight infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 36, 280-287 (2007).

49 Meier, P. Bottle- and breast-feeding: Effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 37, 36-41 (1998).

50 Nilsson, K. Maintenance and monitoring of body temperature in infants and children. Paediatr Anaesth 1, 13-20 (1991).

51 Beauchamp, G.K. & Mennella, J.A. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr 48, S25-S30 (2009).

52 Cruz, A. & Green, B.G. Thermal stimulation of taste. Nature 403, 889-892 (2000).

53 Meier, P.P., Engstrom, J.L., Patel, J.L., Jegier, B.J., & Bruns, N.E. Improving the use of human milk during and after the NICU stay. Clin Perinatol 37, 217-245 (2010).